Rol taxativo ANS, Entenda sobre o recente julgamento pelo STJ que irá afetar diretamente vários tipos de procedimentos e cobertura de planos de saúde.

Recentemente foi julgado pelo STJ-Superior Tribunal de Justiça que os procedimentos e eventos estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde poderão limitar os atendimentos de usuário em razão do rol da taxatividade estabelecido em lista da ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar, com o julgamento pelo rol taxativo, os atendimentos que não constarem na lista da ANS, não serão mais tido como atendimentos obrigatórios.

Antes de entrar ao mérito do entendimento jurídico que os julgadores optaram para taxatividade dos atendimentos e procedimentos que irão possuir cobertura através de lista estabelecida, é necessário entender como eram as regras anteriores.

Há algum tempo as operadoras de planos de saúde se valia da Lei 9.656/98, (Lei sobre planos e seguros privados de assistência a saúde), obedecendo procedimentos mínimos obrigatórios, contemplando procedimentos mais modernos e técnicas específicas, desde que trazidas por indicações médicas, mesmo que não prevista no rol da ANS, mas passível de interpretação, o chamado rol exemplificativo, o que poderia de concedido além dos que estavam previstos no rol de atendimento.

Ocorre que, com o julgamento da ação de EResp 1.886.929 entendeu-se pela taxatividade dos procedimentos pela ANS- Agência Nacional da Saúde Suplementar, para estabelecer uma cobertura mínima dos planos de saúde, ou seja, as operadoras de saúde a partir de tal decisão não são obrigadas a arcarem com tratamentos que não estejam na lista da ANS, salvo em situações excepcionais, a depender do caso concreto, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada pela medicina, que não tenha sido indeferido pelo ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar, assim como que tais tratamentos médicos tenha recomendações de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros, como Conitec e Natijus, ou mesmo, quando a matéria for acionada de forma judicial, quanto ao indeferimento do atendimento pelo plano de saúde, os magistrados venham a ser assessorados por profissionais com expertise técnica da área da saúde, ou seja, para que haja o deferimento será necessário a comprovação do tratamento baseado na medicina de evidencias e eficácia.

Entretanto, embora tenha prevalecido o entendimento que o rol seja taxativo a partir da presente, os doutos ministros do STJ- Superior Tribunal de Justiça entendeu que a taxatividade do rol de atendimento da ANS não pode ser absoluto, que a taxatividade poderá ser mitigada, e o que isso quer dizer na prática?

A Taxatividade mitigada: entende-se que em casos excepcionais, o judiciário poderá impor tratamentos e custeios quando comprovada a ineficiência estrutural e sistêmica pela lista preparada pela autarquia de saúde suplementar, a depender do caso concreto.

De modo que na prática tal decisão afetará diretamente a proteção do direito a saúde, e a vulnerabilidade dos consumidores de planos de saúde, que acessam os planos buscando por tratamentos que certamente não estarão na lista da ANS, o que irá onerar os  usuários de planos de saúde a ficarem à mercê de riscos inesperados, além de pagar um plano de saúde que já o onera significativamente, tais planos poderão oferecer coberturas e planos diferenciados com coberturas mais complexas que em consequência irá atribuir ao usuário um valor de pagamento maior, para ser coberto por uma rede de serviços mais ampliados de coberturas.

No entanto, sabemos que grande massa da população que procura os planos da saúde, até pessoas com necessidades especiais, ou aquelas que fazem tratamentos e terapias diferenciadas poderão não mais conseguir a custear o seu plano de saúde, e que poderão ficar à mercê do SUS, Sistema Único de Saúde, este já sobrecarregado por vários anos e diversas situações.

Outrossim, aqueles que precisarem acionar o judiciário, deverão ter a certeza de que preenche os requisitos mínimos para se enquadrarem na taxatividade mitigada, ou seja, munidos de médicos especialistas, laudos, receituários e demonstração da eficácia do tratamento, tendo em vista a excepcionalidade do caso, a análise minuciosa do caso concreto para o deferimento do tratamento pelo judiciário.

Sabemos que hoje existem milhares de processos judiciais que tramitam atualmente quanto a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura de determinados tratamentos, tal decisão que considera o rol de atendimento taxativo poderá aumentar significativamente o numero de ações judiciais, causando mais morosidade no judiciário e agravo na saúde de diversos pacientes, sem contar situações piores, pois a negativa de atendimento poderá custar vidas que dependem do tratamento para sobreviver, a depender do tipo de doença no qual está acometido.

Portanto, atualmente a Lei 14.307/2022 que altera vários dispositivos da Lei 9.656/98 que entendia pelo rol exemplificativo anteriormente, hoje atualmente após o julgamento da EResp 1.886.929 entende pela taxatividade dos procedimentos da lista da ANS- Agência Nacional da Saúde Suplementar, o qual poderá trazer insegurança jurídica ou mesmo ferir os direitos básicos do consumidor,  como o direito a vida e a dignidade da pessoa humana, tal relevância da matéria já fez a Associação Brasileira dos Direitos dos Consumidores de Planos de Saúde – Saúde Brasil a ajuizarem Ação de Direta de Inconstitucionalidade nº 7088, que questiona a Lei 14.307/2022, a fim de que seja dada a natureza exemplificativa a tal lei e não taxativa, o relator desta Ação de Direta de Inconstitucionalidade é o ministro Luís Roberto Barroso, que julgara fatores importantes como os previstos no artigo 5º da Constituição Federal, entre a inviolabilidade do direito a vida, direito adquirido e o direito a saúde, declarando-se assim a sua inconstitucionalidade pelo rol taxativo pela ANS, é o que se espera.

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